Симптом заброса содержимого желудка в пищевод был обозначен как отдельная болезнь всего чуть более двадцати лет назад и продолжает изучаться до сих пор. Всегда ли срыгивание является патологическим процессом и как справляться с этой проблемой?
Источник: Gettyimages
В норме проглоченная пища движется по пищеводу в желудок, где проходит длительную обработку соляной кислотой и желудочными ферментами, а затем направляется в кишечник. Но иногда часть содержимого может периодически или постоянно возвращаться в пищевод и даже в ротовую полость. При этом кислота может раздражать слизистую оболочку пищевода и глотки, вызывая характерные симптомы. На сегодняшний день существует протокол диагностики и лечения рефлюкса, основанный на международных рекомендациях. Попробуем разобраться: что такое рефлюкс вообще и желудочно-пищеводный в частности.
Почему возникает реверс?
Рефлюксом в медицине называют заброс биологических жидкостей в противоположную их естественному течению сторону. Например, из мочевого пузыря — в направлении почек, из тонкого кишечника — в желудок, из желудка — в пищевод. Последнюю ситуацию именуют гастроэзофагеальным рефлюксом, ГЭР (от греческих слов gaster — «желудок» и oesohagus — «пищевод»).
На самом деле почти у 2/3 детей иногда возникает рефлюкс, но далеко не всем он причиняет дискомфорт и ведет к заболеваниям. То есть само по себе наличие рефлюкса еще не говорит о том, что малыша нужно обследовать и лечить.
Частый заброс содержимого желудка в пищевод у новорожденных обусловлен особенностями строения их пищеварительных органов. Так, желудок имеет округлую форму, невелик по объему, а мышцы, закрывающие пищевод, развиты недостаточно. Нервной системе тоже нужно некоторое время, дабы научиться правильно управлять этими процессами. Поэтому более половины новорожденных могут иногда срыгивать, особенно после еды. Со временем этот симптом уменьшается и исчезает.
ВАЖНО! Примерно 50 % малышей в возрасте 4 месяцев срыгивают и имеют другие симптомы рефлюкса, к году этот показатель снижается до 5–10 %. 1/4 родителей шестимесячных карапузов на плановом осмотре обсуждают со своим врачом симптомы ГЭР.
Источник: Burda Media
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь
ГЭРБ — это комплекс симптомов, возникающих вследствие раздражения пищевода и глотки кислотой, причиняющих выраженный дискомфорт и ведущих к осложнениям.
У новорожденных кислотность в желудке почти нулевая, на протяжении первого года она возрастает, но остается значительно ниже, чем у взрослых. Тем не менее даже небольших концентраций достаточно, чтобы вызвать воспаление слизистой пищевода при попадании туда содержимого желудка. При этом возникает боль и, как следствие, страх еды — малыш недобирает вес.
Иногда единственными признаками ГЭРБ могут быть так называемые внепищеводные симптомы:
- длительный кашель и ларингит (вплоть до рвоты по ночам);
- приступы особого, свистящего дыхания;
- истончение эмали зубов на внутренней поверхности и ранний распространенный кариес;
- к вероятным проявлениям, которые могут быть также связаны с рефлюксом, относят фарингит, частые и затяжные острые отиты и синуситы (воспаление придаточных пазух носа).
Активно изучается взаимное влияние бронхиальной астмы и ГЭРБ. Ученые спорят: может ли астма возникать из-за патологического рефлюкса и, наоборот, заброс кислоты в пищевод из-за астмы. Окончательного ответа на этот вопрос пока нет.
ВАЖНО! У детей на грудном и искусственном вскармливании безобидный рефлюкс возникает примерно с равной частотой, но развитие гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у грудничков встречается существенно реже!
Источник: Burda Media
Нужно ли обследование?
Если ребенок уже в том возрасте, в котором может объяснить свои жалобы и внятно ответить на вопросы врача, диагноз ставится на основании беседы и стандартного педиатрического осмотра. Если кроха слишком мал, врач, конечно же, будет расспрашивать его родителей.
Дополнительные методы (анализы, УЗИ, рентген) назначаются чаще для исключения более серьезной патологии и/или осложнений. Ведь для того, чтобы подтвердить ГЭРБ, нужны сложные процедуры, например суточный мониторинг многоканального внутрипищеводного импеданса и рН. При этом тонкий катетер вводят через нос в пищевод и измеряют параметры в течение суток. Это бывает проблематично осуществить даже в условиях стационара.
Такое исследование, как эзофагогастроскопия (осмотр слизистых пищевода и желудка специальным зондом с подсветкой), позволяет увидеть орган изнутри и даже взять биопсию при необходимости, но детям проводится под седацией (с применением специальных успокоительных препаратов). Поэтому доктор должен вам детально объяснить, для чего нужно то или иное исследование, как оно будет проходить, какие есть альтернативы.
В отношении ГЭРБ часто используют тактику «пробного лечения»: когда у врача есть веские основания предполагать эту патологию, он назначает соответствующее лечение. Если пациенту через некоторое время становится лучше, диагноз считают подтвержденным, а если нет — назначают дообследование. Это позволяет избежать стрессов и сложностей, связанных с зондовыми и другими травматичными для малыша вмешательствами.
Источник: Burda Media
С чего начать терапию?
Есть три основных направления в лечении ГЭРБ:
- модификация образа жизни, в том числе питания;
- медикаменты;
- хирургические методы.
Для начала, конечно же, нужно максимально скорректировать образ жизни маленького пациента. Например, детям с ожирением рекомендуется снизить вес. Также нужно предупредить родственников малыша, что пассивное курение может само по себе спровоцировать рефлюкс. И даже хорошее сквозное проветривание поможет не всегда, ведь, если в помещении регулярно курят, табачный дым впитывается в мебель и обои, продолжая свое вредоносное действие. Необходимо обратить внимание и на фактор повышения внутрибрюшного давления: вовремя корректировать запоры и избегать длительного плача малыша.
В группу высокого риска развития ГЭРБ и ее осложнений входят дети, имеющие:
- хирургические вмешательства на органах грудной клетки и средостения в прошлом;
- врожденные аномалии пищевода и желудка, в том числе скорректированные хирургически;
- некоторые врожденные и хронические болезни дыхательной системы: муковисцидоз, бронхолегочную дисплазию;
- неврологические нарушения;
- ожирение;
- низкий вес при рождении.
Симптомы ГЭРБ отличаются у грудничков и более старших деток.
| Младенцы | Старшие дети и подростки |
| частые срыгивания | боль в верхней части живота или за грудиной, в том числе ночью |
| отказ от еды, выгибание спины во время еды | изжога |
| периодическая рвота | слюнотечение |
| недостаточные прибавки массы тела | отрыжка кислым или горьким, неприятный вкус во рту |
| раздражительность | периодическая рвота |
| нарушения сна | нарушение глотания |
| симптомы со стороны органов дыхания (одышка, свистящее дыхание, пневмонии) | рецидивирующая пневмония |
| длительное «хрюканье» | хронический кашель, охриплость |
* Исходя из данных таблицы заподозрить ГЭРБ у детей до года бывает непросто, ведь даже подростки не всегда понимают, что такое изжога и где именно болит живот
Источник: Burda Media
Рефлюкс: лекарства и реалии
В американских и европейских протоколах для лечения ГЭРБ у детей используют те же группы препаратов, что и для взрослых. Соответственно, на рынке многих стран существуют детские формы этих лекарств — сиропы, растворимые в воде порошки, жевательные таблетки. В Украине большинство из них не зарегистрированы. Поэтому врачи на свой страх и риск вынуждены назначать либо недостаточно эффективные и безопасные средства, либо «взрослые» таблетки половинками и четвертинками.
Этот вопрос часто становится весьма болезненным, особенно если речь идет, например, о младенце, который плохо набирает вес. Поэтому вам тоже придется вникать: почему вашему карапузу вдруг назначили лекарство, разрешенное в нашей стране, скажем, с 12 лет. Переспрашивайте, уточняйте, ведь пробный курс составляет не менее 6–8 недель, и если он приносит облегчение, то дальнейшее лечение может длиться месяцами.
Хирургическое вмешательство у детей используется весьма редко, в основном — при наличии пороков развития пищеварительной системы или выраженном нарушении функции мышц пищевода, осложнениях ГЭРБ.
Источник: Burda Media
Рекомендации по питанию
Родителям детей до года советуют придерживаться правил:
- кормить часто, небольшими объемами;
- избегать подсасывания воздуха во время кормления (грудничкам — корректировать прикладывания к груди; тем, кто ест из бутылки, — использовать специальную «антиколиковую» соску с клапаном);
- пробно (на 2–3 недели) исключить белок коровьего молока, так как аллергия на него часто прячется под маской рефлюксной болезни.
Важно! Если малыш на грудном вскармливании — кормящей маме рекомендуют:
- исключить все продукты, содержащие молоко. Это один из немногих случаев, когда кормящей нужно действительно себя в чем-то ограничивать. Если же кроха ест смесь, то заменить ее на специальную с частичным гидролизом молочного белка. При явном улучшении эти мероприятия придется продолжать еще несколько месяцев. Ну а если исключение коровьего белка не помогает, значит, причина не в нем и можно вернуться к привычному рациону.
- использовать загустители, которые образуют более плотный пищевой комок в желудке и препятствуют тем самым рефлюксу. Их растворяют в грудном молоке или стандартной смеси и дают перед основными кормлениями.
Важно! Существуют специальные антирефлюксные смеси, содержащие загустители. Применять загуститель или смесь, содержащую его, можно только по назначению врача, так как есть много нюансов!
после кормления подержать малыша вертикально в течение 20–30 минут. Также в серии исследований было показано, что заброс содержимого желудка не усиливается в позиции полусидя (по типу автокресла) по сравнению с положением на спине, то есть и то и другое одинаково приемлемо для сна.
Для детей старше года и подростков рекомендовано:
- избегать острой пищи, шоколада, так как они способствуют расслаблению нижнего пищеводного сфинктера, подросткам — не соблазняться алкоголем, энергетиками и напитками с кофеином;
- не переедать, кушать 5–6 раз в день небольшими порциями.
Важно! Данные о влиянии положения тела на возникновение рефлюкса у старших детей и взрослых разноречивы, поэтому конкретные рекомендации относительно этого не разработаны. Лечение изменением положения тела (высокая подушка, специальные матрацы) не нашло научного подтверждения.
Осложнения ГЭРБ:
- Хроническое воспаление пищевода с постепенным перерождением его слизистой — так называемый пищевод Баррета, является предраковым состоянием;
- Язва пищевода;
- Рубцовое сужение пищевода;
- Кровотечение из язв или эрозий пищевода.
